PERMOHONAN
BANTUAN UANG DUKA
Kepada Yth.
Bapak Bupati Bireuen
Di
Tempat
Dengan
hormat, yang bertanda tangan dibawah ini, saya ahli waris yang berhak menerima
bantuan, mengajukan permohonan bantuan uang duka dengan penjelasan sebagai
berikut :
I. Identitas
yang meninggal dunia :
1. Nama :
2. Tempat/tanggal
Lahir : Punjot, 10
November 1973
3. Alamat
:
Desa Bugeng Kec. Jangka Kab. Bireuen
4. Waktu
Meninggal Dunia : Jam : 09.00
Wib, tanggal : 07 November 2016
5. Sebab-sebab
meninggal dunia : Kecelakaan
II. Identitas
ahli wari yang berhak menerima bantuan :
1. Nama
:
2. Umur : 33
tahun
3. Alamat
:
Desa Bugeng Kec. Jangka Kab. Bireuen
4. Hubungan
keluarga/persaudaraan
dengan yang meninggal dunia : Suami
5. Status
Ahli Waris : Ada
ahli waris yang lain
Demikian permohonan
saya ajukan beserta lampiran data pendukungnya. Apabila lampiran data pendukung
yang saya ajukan tidak benar, saya sanggup mengembalikan uang duka yang saya
terima dan sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.
|
|
|
Bugeng, 23 November 2016
Pemohon,
Maryani
|
|
|
|
|
EmoticonEmoticon